新冠病毒疫苗接种知情同意书
一、接种对象：12周岁及以上人群。
二、疫苗作用：预防新型冠状病毒肺炎。
三、接种程序：接种2剂，至少间隔14天或21天，具体以疫苗说明书为准。
四、接种剂量、部位、途径：0.5ml，上臂外侧三角肌，肌肉注射。
五、常见不良反应：
（一）十分常见：注射部位疼痛。
（二）常见：发热（轻度，一过性）、乏力、头痛、腹泻、上呼吸道感染、咳嗽、皮疹；注射部位发红、肿胀、瘙痒、硬结。
（三）偶见：恶心、呕吐；肌肉痛、关节痛、嗜睡、头晕等。
多数情况下于2～3天内自行消失，不需处理，如果症状未缓解或加重，请及时就医。
六、接种禁忌症：
1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者。
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。
3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）。
4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。
5.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品可能会引起出血，需慎用。
6.妊娠期女性。
七、注意事项：
1.儿童及未成年人需有家长或监护人陪同接种，同时需携带家长和未成年人身份证及儿童预防接种证。
2.接种前有身体不适或有晕针等情况；在其他接种点接种过新冠病毒疫苗的请主动告知，刻意隐瞒，后果自负。
3.避免空腹接种。
4.由于个体差异，极少数人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并及时就医。
5.受种者如正处于某种疾病的潜伏期或存在尚未发现的基础疾病,接种后巧合发病,属于偶合症,与疫苗接种本身无关。
6.接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染；建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。
7.接种后需留观30分钟，请勿提前离开。
8.任何疫苗的保护效果都不能达到100%,少数人接种后未产生保护力，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
9.接种新冠疫苗不能替代常规防护措施，预防新冠肺炎良好的防护措施仍然必要。
以上内容具体以疫苗说明书为准。
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上述知情告知内容我已认真阅读并理解，受种者身体健康，符合接种条件，自愿接种新冠病毒疫苗。
受种者姓名：
学校名称：
班 级：
家长/监护人签名：
2021 年 月 日
来源：丽水发布
